ПЕРЕВІДНИЙ ЕПІКРИЗ НА ПІДЛІТКА
1._____________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім‘я, по батькові)
2._____________________________________________________________________________________________
(рік, число, місяць народження)
3.____________________________________________________________________________________________
(з якого віку спостерігається в данному закладі)
4. Перенесені хвороби, травми,операції__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Особливу увагу звернути на захворювання внутрішніх органів, психічних розладів, ЛОР органів, зниження гостроти зору( вказати, які та в якому віці).
5. Чи перебував на диспансерному нагляді_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Діагноз захворювання, з якого часу по який, вказати причину зняття з обліку.
6. Перебуває під диспансерним наглядом на момент передачі _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
( у яких спеціалістів), діагноз захворювання, методи, ефективність лікування____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7. Оцінка стану здоров’я на день передачі: Здоровий, чи має функціональні відхилення? ( вказати діагноз)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Хворіє ( вказати діагноз)_______________________________________________________________________
9. Данні рентгенівського (флюорографічного) обстеження___________________________________________
10.Заключення педіатра__________________________________________________________________________
(загальний стан, фізичний та статевий розвиток)
________________________________________________________________________________________________
(стан окремих органів, систем)
11. Рекомендації щодо подальшого диспансерного нагляду та лікуванню______________________________
_______________________________________________________________________________________________
12. Попереджувальне щеплення ( вказати дату)____________________________________________________
13. Фізкультурна група__________________________________________________________________________
Підпис лікаря
